Quand les assureurs persistent à ne pas payer
Les différentes compagnies d’assurance au Québec suivent la législation et la réglementation qui guide toutes leurs activités. Ainsi, votre assureur se doit de répondre, en toute légalité, à vos demandes de paiement de prestation. L’assureur suit les différentes inclusions et exclusions mentionnées dans la police assurance qui guident les diverses démarches à suivre.
Les assureurs s’engagent à assurer votre habitation, votre automobile ou votre vie seulement après avoir calculé le risque potentiel. Ils sont couverts par la police assurance donc il est important de bien la lire avant de signer le contrat. Dans cet article, nous parlons des raisons qui poussent les assureurs à refuser de payer certaines prestations et quelles sont les alternatives qui s’offrent à vous face à un tel refus.
L’assureur peut-il refuser de payer une prestation d’assurance?
Une réclamation d’assurance commence par la déclaration du sinistre, l’établissement d’un relevé de dommage puis l’enquête d’un expert. Suite à cette enquête, la compagnie d’assurance peut soit accepter soit refuser de couvrir les pertes.
Plusieurs situations pourraient inciter votre assureur à refuser une indemnisation:
Dans le cas d’une assurance habitation, l’assureur peut refuser de payer les réparations suite à un sinistre dans la maison (inondations, tremblements de terre, etc.);
Suite à un vol, vous pouvez vous heurter à un mur si vous souhaitez obtenir une indemnisation de la part de l’assurance automobile ou habitation, surtout s’il n’y a aucune preuve du vol.
En cas d’assurance invalidité, vous pouvez ne pas recevoir les prestations si l’assureur ne reconnaît pas l’invalidité.
L’assurance peut refuser votre demande d’indemnités d’accident si elle ne répond pas à ses conditions.
Peu importe la situation, l’assureur possède le droit de refuser un paiement, mais il doit vous fournir une justification valable de la négation.
Que signifie l’«obligation de minimiser les dommages»?
Quelles sont les exclusions dans un contrat d’assurance?
Tout type de contrat d’assurance possède des exclusions qui permettent aux assureurs de justifier un refus du paiement.
Les exclusions dans un contrat d’assurance invalidité
Lorsqu’il s’agit d’un contrat d’assurance invalidité individuelle, les exclusions sont assez nombreuses et subtiles. Elles peuvent être d’ordre général ou particulier.
Voici quelques exemples d’exceptions pour une assurance invalidité :
Le suicide;
La dépression;
Le burn-out;
Les sports dangereux et extrêmes;
Les professions à risques;
Si l’invalidité est une conséquence de faits accomplis volontairement par la personne assurée;
Le terrorisme;
Les crimes de guerre;
Les émeutes;
Les invalidités dues à un état d’ivresse ou de consommation de drogues.
Les assurances invalidité considèrent que les maladies préexistantes et les maladies chroniques ne sont pas couvertes par la compagnie.
Les exclusions dans un contrat d’assurance vie
Dans le cas d’une assurance vie, les exclusions dépendent du type de contrat auquel vous avez décidé de souscrire. Pour une assurance vie à adhésion garantie, la plupart des contrats ne versent de prestations que si le décès se produit 2 ans après sa signature. Cette période leur permet de garantir le paiement de la prime pour une meilleure gestion des risques.
Cela dépend également de votre état de santé antérieur, des maladies chroniques dont vous pouvez être atteints, etc. Certains contrats exigent de passer un examen médical et de remplir des questionnaires détaillés concernant votre état de santé.
Les restrictions pour les assurances de voyage
Concernant l’assurance voyage, plusieurs exclusions existent et diffèrent selon le régime, notamment :
Les maladies préexistantes ou celles qui sont prévisibles;
La grossesse;
Les traitements non urgents;
La consommation excessive d’alcool, de drogues ou de médicaments;
Les troubles mentaux;
Les gestes agressifs volontaires et les crimes.
Les raisons expliquant un refus pour l’indemnisation à la suite d’un sinistre
Dans le cas d’un sinistre, l’assureur peut avoir diverses justifications expliquant le refus d'indemnisation:
Les informations fournies lors de la signature du contrat sont fausses et les dommages ou les biens ne sont pas couverts par le contrat;
L’assuré n’a pas respecté ses engagements lorsque l’événement s’est produit;
L’assuré est estimé responsable du sinistre.
La liste d’inclusions et d’exclusions varie selon les régions et les compagnies d’assurance donc vérifiez bien celles mentionnées dans votre contrat avant de le signer.
Le contrat d’assurance habitation et ses clauses d’exclusion
Comment s’exerce le refus des assureurs en matière d’assurance?
Les assureurs se permettent le droit d’effectuer des refus de prestations d’assurance dans des situations bien établies. En cas de fraude ou de fausse déclaration, par exemple, le contrat d’assurance vie peut être annulé. La plupart des déclarations deviennent incontestables au bout de 2 ans de contrat.
Dans la plupart des contrats d’assurance, une omission ou un mensonge peuvent expliquer un refus de la part de la compagnie. De plus, il est impératif de respecter les conditions de garantie pour s’assurer que l’assurance invalidité paie les prestations nécessaires.
Toutes les exclusions susmentionnées peuvent être utilisées comme prétexte pour un refus de la compagnie d’assurance, et ce, de manière légale. Il est donc primordial de bien lire les contrats et de soumettre des informations correctes dans les délais exigés pour être sûr de recevoir les prestations d’assurance.
N’oubliez pas également que pour maintenir une assurance en vigueur, le paiement des primes est crucial. Le non-respect des délais, qui sont généralement de 30 jours, entraîne l’annulation de la police assurance qui n’a plus d’obligation à vous verser des indemnisations.
Comment contester la décision d’un refus de paiement par votre compagnie assurance?
Si vous recevez un refus de paiement de la part de votre assureur, vous avez le droit de contester la décision d’un refus de paiement. Relisez en détail le contrat d’assurance et vérifiez tous les points. Si vous n’êtes pas certain, vous pouvez contacter un avocat spécialisé en assurance au Québec.
Envoyer une réclamation à votre compagnie d’assurance
Dans cette réclamation, il faut préciser tous les détails concernant le sinistre, l'événement et la cause de l’invalidité. Il est primordial de respecter la procédure interne de l’assurance. Dans le cas d’un sinistre, il faut prodiguer à l’assureur toutes les informations nécessaires pour qu’il puisse vérifier que la police d’assurance couvre ou non l’incident.
Un expert est généralement affecté à votre affaire afin d’évaluer la situation ainsi que le montant de l’indemnité. Pour l’assurance automobile et habitation, c’est un gestionnaire en règlement qui s’occupe de l’affaire. S’il s’agit d’une réclamation concernant une assurance invalidité, des preuves médicales seront demandées.
En cas de refus, optez pour une demande de révision
Si vous vous heurtez à un deuxième refus suite à votre réclamation, vous pouvez entamer une nouvelle procédure de révision interne. Cette demande peut être appuyée par des documents additionnels qui vous permettent de plaider votre cause. Elle vise à fournir toutes les informations nécessaires à votre assureur afin de justifier son obligation à couvrir l’événement, sans recourir à des moyens judiciaires.
Chaque compagnie possède un processus interne pour le traitement des plaintes officielles que vous trouverez sur son site web. Il faut suivre ce processus afin de recevoir une lettre officielle qui détaille la réponse finale de la compagnie d’assurance avec les justificatifs nécessaires.
Avant de recourir aux tribunaux, préparez une lettre de mise en demeure
Il s’agit de la dernière opportunité que vous donnez à l’assureur d’assumer ses responsabilités avant d’entamer des poursuites judiciaires. Cette mise en demeure doit contenir une description détaillée de votre situation et un délai précis accordé à l’assureur pour réagir avant de passer par des moyens judiciaires.
Envoyer cette lettre de mise en demeure peut vous aider à trouver un compromis avec votre assureur sans entamer des procédures judiciaires. Afin de mettre toutes les chances de votre côté, il est judicieux de faire appel à un avocat spécialisé en assurance pour vous aider à rédiger ce genre de documents.
Engager des poursuites judiciaires
Si vous avez déjà essayé toutes les propositions suscitées et que votre assureur refuse toujours de payer les prestations adéquates, vous pouvez recourir à un tribunal pour faire valoir vos droits. Vous pouvez déposer une demande en justice et poursuivre directement votre assureur. Cependant, avant de vous lancer dans une telle procédure judiciaire, assurez-vous de faire appel à un avocat en assurance qui saura vous guider et vous orienter vers la meilleure solution.
Il est important de savoir que la complexité de l’affaire dépend du montant global de la réclamation. Si cette somme est inférieure à 15 000$, l’affaire est généralement de l’essor de la division des petites créances. Si le montant de la réclamation dépasse 15 000$, la procédure devient plus compliquée et le dépôt de la demande en justice se fait auprès de la Cour du Québec ou de la Cour Supérieure.
Que faire en cas de désaccord avec votre assureur ?
Comment éviter un refus de paiement de votre assurance?
Être confronté à un refus de paiement par la compagnie d’assurance est le pire cauchemar de tout assuré. Il s’agit d’une situation frustrante qui peut engendrer des pertes coûteuses. Afin d’éviter une telle situation, il est important de prendre son temps et de bien lire le contrat d’assurance afin de décortiquer tous les points essentiels (conditions de garantie, exclusions, inclusions, délais fixés, etc.).
Pour éviter un refus de paiement, il est également important de :
Donner des informations justes à votre assureur;
Ne faire aucune fausse déclaration;
Respecter le délai de paiement des primes;
Respecter les conditions exigées par l’assureur après la signature du contrat;
Réviser tous les documents que vous fournissez à votre assureur.
Si vous vous rendez compte que le contrat ne satisfait pas vos besoins, essayez de négocier avec votre assureur. Si vous ne trouvez pas de compromis, la résiliation du contrat peut être la solution afin de trouver une meilleure alternative.
Que faire si vous n’êtes pas satisfait de la décision finale de votre assureur concernant votre plainte?
Vous n’êtes pas satisfait de la décision finale de votre assureur concernant votre plainte ? L’assistance juridique est votre meilleur allié. Pour pouvoir défendre vos droits et négocier avec votre assureur, il est important de connaître toutes les ficelles juridiques. Si vous n’êtes pas satisfait de la proposition de votre assureur, demandez conseil à un avocat spécialisé avant de signer un contrat d’assurance.
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